Siapa saja boleh mendaftar asalkan
mempunyai minat (Umur tidak dibatasi)
Mengisi data Anda
di bawah ini (Form yang ditulis merahwajib
diisi.)
Permohonan yang tidak lengkap
tidak akan diproses.
Pihak AL WAHIDA MARKETING
INDONESIA. PT. GARMAPUTRA GESTRACO
berhak membatalkan permohonan yang tidak menepati
syarat-syarat di atas.
Membayar uang pendaftaran
sebesar Rp 24.000,- (dua puluh empat ribu rupiah) lewat rekening:
BCA
cabang Yogyakarta No.
0371966217
Atas
nama Drs. Sahid, MSc.
Setelah mengisi/mengirim blanko ini (Klik tombol
KIRIM di bawah) dan mentransfer uang
pendaftaran, hubungi Bp. Drs. Sahid,
MSc. lewat HP
nomor 0812 279 2332 dan kirimkan
FOTOKOPI resi pembayaran ke
alamat:
Drs. Sahid,
MSc. Jurusan Pendidikan Matematika FMIPA
UNY Karangmalang, Yogyakarta 55281
B. DATA DIRI PEMOHON
Nama Lengkap
Pemohon
(Nama seperti di dalam KTP/SIM)
Janis Kelamin
LelakiPerempuan
Status Perkawinan
Sudah
Menikah Belum Menikah
No. KTP /
SIM
Tanggal
Lahir
(hari/bulan/tahun)(Contoh 01/11/1981)
Alamat surat
menyurat: * Jalan & No. RT/RW * Kelurahan *
Kecamatan * Kabupaten/Kota * Propinsi * Kode
Pos
Harap Anda isi lengkap untuk keperluan pengiriman hak-hak Anda
setelah mendaftar.
No. Telepon Rumah
No. Handpone (HP)
Email (jika ada)
C. DATA
AHLI WARIS
Nama Ahli
Waris
D. DATA Rekening
Bank Nomor
Rekening Nama
Pemilik Nama & Alamat
Bank
Isi jika ada,
untuk
keperluan pengiriman
BONUS Anda
E. PENGAKUAN PEMOHON
Saya
menyatakan bahwa semua data di atas adalah benar dan
lengkap
Saya
setuju untuk menjadi distributor HPA dan mengikuti
ketentuan yang telah ditentukan oleh PT Al Wahida Marketing Indonesia. PT
Garmaputra Gestraco.
Saya juga memahami bahwa keanggotan ini bukanlah secara
otomatis. Saya hanya akan menjadi
distributor HPA setelah membayar iuran sebesar Rp
24.000,- dan diterima oleh pihak PT Al Wahida Marketing Indonesia dan tidak akan
dikembalikan (Seandainya permohonan anda diterima).
F. DATA SPONSOR (Catat data ini, untuk keperluan setiap
Anda berbelanja produk HPA)
Pilih "Nama Anda" dan "Nomor Anda"
(data Anda sendiri) jika Anda anggota
jaringan
Drs. Sahid, MSc. dan ingin mendaftarkan anggota baru Anda.
Jika Anda bukan anggota
jaringan ini, Anda tidak dapat mendaftarkan orang lain,
melalui formulir ini.
NAMA SPONSOR:
No ID HPA:
*Silakan Klik sekali tombol KIRIM , KlikK "OK" dan
Klik "OK" lagi.
PERHATIAN: Sekiranya anda
mengalami kesulitan ketika mengirim borang (formulir)
pendaftaran ini, hal ini mungkin disebabkan oleh browser Anda
yang tidak dapat memproses & mengirimnya. Tidak perlu
khawatir, Anda dapat mengirim email ke alamat email saya di
bawah ini dengan mencantumkan data-data Anda seperti di atas,
atau Anda dapat mengirim data-data pendaftaran Anda di atas
beserta slip bukti transfer biaya pendaftaran ke alamat surat
saya di atas.
Apabila Anda mempunyai masalah atau
pertanyaan silakan hubungi saya di